Suplementos de vitamina D a medida en el cáncer de mama temprano. Un estudio aleatorizado de fase III; por Heather Wright, Naturópata ND

Referencia

Jacot W, Firmin N, Roca L, et al. Impact of a tailored oral vitamin D supplementation regimen on serum 25-hydroxyvitamin D levels in early breast cancer patients: a randomized phase III study. Ann Oncol. 2016;27:1235-1241

Los objetivos

Para comparar la seguridad y la eficacia de las dosis altas de suplementos de vitamina D adaptados a los niveles de deficiencia de referencia con los suplementos de vitamina D convencionales en mujeres con cáncer de mama precoz. Los objetivos secundarios incluían la evaluación del cumplimiento y la calidad de vida (QoL).

Diseño

Ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado, fase III

Participantes

El ensayo incluyó a 195 mujeres; todas las mujeres incluidas en el estudio tenían deficiencia de vitamina D (<30 ng / ml), habían sido tratadas en los últimos 12 meses con quimioterapia adyuvante o neoadyuvante para el cáncer de mama primario confirmado histológicamente (EBC) y tenían un Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) estado de rendimiento de <2. Se excluyeron del estudio las mujeres con reacción de hipersensibilidad conocida a la vitamina D o compuestos de calcio, comorbilidades conocidas que afectan el equilibrio de la vitamina D-calcio o la salud ósea, o suplementos concomitantes de vitamina D. Los participantes se asignaron al azar a un régimen de suplementos de vitamina D adaptado al nivel de deficiencia de referencia [brazo (T) personalizado]; n = 100; edad media = 51] o un régimen convencional [control (C) brazo; n = 95; edad mediana = 49].

Los participantes se estratificaron en 3 niveles basales de deficiencia de vitamina D (<10, 10-20 o 20-30 ng / ml), positividad del receptor hormonal (sí o no) y estado menopáusico (perimenopáusica / premenopáusica o menopáusica).

Intervención

Todos los pacientes en el grupo T recibieron 100,000 UI de vitamina D 3 en el siguiente programa: días 1, 15, 28, 43 y 58 y a los 3 meses para niveles basales de vitamina D <10 ng / ml; días 1, 15, 28 y 43 y a los 3 meses para los niveles de referencia 10-20 ng / mL; y los días 1 y 15 y a los 3 meses para los niveles de referencia 20-30 ng / ml. Todos los pacientes en el brazo C recibieron diariamente 400 UI de vitamina D 3 .

Parámetros de estudio evaluados

Los niveles séricos de calcio y vitamina D se obtuvieron al inicio y durante el seguimiento (6, 12, 18 y 24 meses). Los niveles de vitamina D se midieron como circulante 25-hidroxivitamina D 2 (25 [OH] D 2 ) y 25 (OH) D 3 para proporcionar circulantes 25 niveles totales (OH) D.

Se realizó un estudio de calcio en la orina de 24 horas la semana anterior a las visitas de seguimiento. La calidad de vida se evaluó utilizando el Cuestionario de Calidad de Vida de la Organización Europea de Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) Core 30 (EORTC QLQ-C30) medido al inicio del estudio y al final del período de tratamiento.

La seguridad de las dosis orales de vitamina D 3 y calcio (forma no especificada) proporcionadas en el estudio se evaluó mediante análisis descriptivo. Los eventos adversos se clasificaron de acuerdo con los Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos (CTCAE) del National Cancer Institute (NCI).

El cumplimiento de la dosis discontinua de suplementos de vitamina D (brazo T) se midió como el número de viales informados tomados dividido por el número prescrito de viales (3, 5 o 6 viales, según la deficiencia de vitamina D), informado como un porcentaje .

Medidas de resultado

La medida de resultado primaria fue el aumento porcentual de la normalización del suero 25 (OH) D, definido como un objetivo de nivel mínimo en sangre de 25 (OH) D de 30 ng / ml. Las medidas secundarias incluyeron el porcentaje por brazo de pacientes con un valor normal de vitamina D a los 12, 18 y 24 meses y el porcentaje de normalización de suero de 25 (OH) D después de 6 meses de cruce en la población del brazo C. Los puntos finales adicionales incluyeron resultados de seguridad y evaluaciones de calidad de vida.

Resultados clave

Después de 6 meses, en comparación con el brazo C, significativamente más pacientes en el brazo T tuvieron niveles de vitamina D séricos normalizados (30% frente a 12.6%; P = 0.003); la mediana de los niveles de vitamina D durante 6 meses fue de 28.1 ng / mL (brazo T) y 24.2 ng / mL (brazo C; P<0.001). En la población compatible, se informó una normalización de 6 meses en el 38,5% (n = 30) del brazo T y el 16% (n = 12) del brazo C.

Cincuenta y dos pacientes (55%) sin normalización de vitamina D del brazo C cambiaron al brazo T después de 6 meses. A los 12 meses, el 44% de estos pacientes (n = 23) mostraron normalización. La mediana de los niveles de 6 y 12 meses fue de 23.9 ng / mL (8.1-29.6) y 28.6 ng / mL (16.3-53.0) respectivamente ( P <0.001).

El cumplimiento fue similar en ambos brazos; El 67% del brazo T y el 68,4% del brazo C informaron que tomaron al menos el 80% de los suplementos orales diarios de calcio. La vitamina D y los suplementos de calcio fueron bien tolerados, sin diferencias en la toxicidad relacionada con el tratamiento entre los brazos (se notificó 1 caso de hipercalciuria asintomática en cada brazo).

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la calidad de vida entre los brazos de tratamiento y control a los 6 meses. No hubo diferencias significativas en la calidad de vida general entre las poblaciones normalizadas y deficientes a los 6 meses. Sin embargo, se observó un empeoramiento de la calidad de vida en el grupo normalizado en funciones físicas ( P = 0,006) y cognitivas ( P = 0,002), dolor ( P = 0,051) y disnea ( P = 0,014) entre el inicio y después de 6 meses.
Implicaciones de la práctica

Este estudio sugiere que una deficiencia basal de vitamina D en pacientes con cáncer de mama es común (91.6%), que está respaldada por datos amplios y es consistente con lo que muchos de nosotros observamos en la práctica clínica. Este estudio también sugiere que las dosis altas de vitamina D 3 líquida oral mejoran la normalización de los niveles séricos de vitamina D en aquellos que no logran la normalización con una dosis convencional (400 UI / d).

Existe poca controversia acerca de que la eliminación de la vitamina D en las personas con antecedentes de cáncer de mama puede mejorar los resultados. En una revisión sistemática y un metanálisis de pacientes con cáncer de mama de Maalmi et al, las estimaciones combinadas que compararon los cuantiles más altos (promedio ponderado de 88 nmol / l) con los más bajos (promedio ponderado de 41 nmol / l) de suero 25 (OH) D mostraron una mejora. El 38% redujo el riesgo de mortalidad general entre los pacientes con niveles altos de vitamina D (ración de riesgo [HR]: 0,62; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,49-0,78). Un análisis adicional mostró que un aumento de 20 nmol / L en el nivel de suero de 25 (OH) D se asoció con una disminución del 18% en la mortalidad general (HR: 0,82; IC del 95%: 0,75-0,88).

Las estimaciones agrupadas que compararon los cuantiles más altos (promedio ponderado de 88 nmol / L) con los valores más bajos (promedio ponderado de 41 nmol / L) de suero 25 (OH) D mostraron un 43% de riesgo de mortalidad específica por cáncer de mama entre pacientes con niveles altos (HR: 0,57; IC del 95%: 0,38-0,84). Este dato implica que no es la administración de vitamina D sino la eliminación de pacientes lo que es terapéutico.

La dosis intermitente de bolo alto de vitamina D es un programa de dosificación complejo en comparación con la administración oral diaria, que es comúnmente recomendada a los pacientes por proveedores Naturópatas e integradores para la reposición de vitamina D. Esto se ha utilizado en estudios previos de vitamina D y se encontró que es seguro y efectivo a corto plazo. Sin embargo, varios estudios han sugerido que las dosis altas infrecuentes o los niveles séricos altos normales de 25-hidroxicolico pueden llevar a un mayor riesgo de caídas en los ancianos. La pregunta sigue siendo: ¿este tipo de programa de dosificación más complejo ofrece suficiente ventaja sobre los programas de dosificación más bajos y más seguros?

Fue sorprendente que el estudio no encontrara mejoría en la calidad de vida, las funciones físicas y cognitivas, el dolor o la disnea a los 6 meses con la normalización. Estudios anteriores no aleatorizados han descrito una disminución de la artralgia y un aumento de la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama que logran la normalización de la vitamina D mientras están con inhibidores de la aromatasa.

La mayoría de los pacientes en el estudio recibieron quimioterapia adyuvante / neoadyuvante. Por lo tanto, los efectos secundarios persistentes del tratamiento pueden haber impactado los resultados. Además, poco menos de la mitad de las mujeres eran posmenopáusicas y el 72% del grupo T era receptor de estrógeno positivo, por lo que la cantidad de mujeres que tomaban inhibidores de la aromatasa era limitada en este estudio.

Por último, se debe prestar atención al empeoramiento real de la QoL ( funciones físicas ( P = 0,006) y cognitivas ( P = 0,002), dolor ( P = 0,051) y disnea ( P = 0,014)), entre la línea de base y después de 6 meses en aquellos que Normalizaron sus niveles circulantes de vitamina D. Los estudios futuros deben determinar si este es realmente un resultado válido de la dosis intermitente de alta dosis de vitamina D.

Limitaciones

Los autores no informan el tipo de vitamina D3 oral y el calcio utilizado en el estudio. Especifican "colecalciferol" en la información de los métodos complementarios (proporcionada a través de un enlace en línea, aparte del artículo publicado). En la discusión del artículo, afirman que se administraron "viales" para la ingesta oral con la intención de usar una dosis muy alta para alcanzar valores séricos normales antes de los 6 meses. Y para la perspectiva, estos resultados son similares a los informados por Crew et al en su ensayo de evaluación de zoledronato.

El estudio no abordó la exposición diaria al sol ni la ingesta dietética de vitamina D, posibles factores de confusión.

Por último, en un análisis comparativo bien diseñado de las vitaminas D disponibles en el mercado, Traub et al. Informan que existe una variabilidad considerable entre la dosis del contenido de vitamina D3 en los suplementos que se indica en la etiqueta y ofrece una comparación de la eficacia de las cápsulas, líquidos y formas de tabletas de vitamina D 3 para lograr aumentos y normalización de la vitamina D sérica en humanos. Si bien la dosis en bolo del líquido D3 pareció ser superior a la dosis diaria de formas orales de dosis bajas (400 UI), no podemos estar seguros de que no sea simplemente la forma en lugar de la dosis en sí.

En general, todas las deficiencias de vitaminas y minerales siempre deben considerarse en el manejo del cáncer, incluidas las estrategias de evaluación y recuperación individualizadas. La vitamina D tiene una gran ventaja de prestarse para una fácil evaluación a través de análisis de sangre. El horario óptimo de dosificación aún no se ha decidido. Este estudio sugiere que deberíamos estar abiertos a dosis grandes y poco frecuentes como una opción posible para aquellos que no pueden o no desean tomar dosis diarias.

Referencias

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Fuente: Natural Medicine Journal