No mueras haciendo dieta: Cómo minimizar los riesgos de perder peso; por Chris D. Meletis, Naturópata ND

La pérdida de peso, cuando está indicada, siempre ha sido parte integral de la salud metabólica y una defensa viable contra las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Sin embargo, la concienciación sobre la morbilidad y la mortalidad asociadas en la era de la COVID-19 ha puesto un énfasis excesivo en el riesgo de obesidad como objetivo para reducir la susceptibilidad a enfermedades graves. Por ejemplo, un estudio reciente reveló que, tras la exposición a la COVID-19, la mayoría de las personas obesas del estudio produjeron anticuerpos autoinmunes, mientras que las personas delgadas produjeron anticuerpos neutralizantes. 1

Por diversas razones, perder peso puede parecer una estrategia beneficiosa para todos. Sin embargo, como médicos naturópatas y profesionales de la medicina funcional, debemos ser muy conscientes de los riesgos asociados con la movilización de toxinas durante la pérdida de peso, que se han bioacumulado durante meses y años en el tejido adiposo de nuestros pacientes. Además, existen otros factores que deben abordarse para apoyar la pérdida de peso de forma segura. Este artículo analizará estos factores y, al hacerlo, planteará la pregunta: ¿Podemos realmente asumir que una persona está preparada para perder peso solo porque ya está lista para dar los pasos necesarios?

La paradoja de la obesidad y la pérdida de peso

Bajar de peso tiene numerosos beneficios para la salud. Sin embargo, existe una paradoja relacionada con la obesidad: algunos estudios han demostrado que las personas con obesidad y sobrepeso tienen un mejor pronóstico y una menor mortalidad en comparación con las personas con peso corporal normal. Un ejemplo de ello es la reducción del riesgo de demencia en personas obesas. 2

Numerosas pruebas indican que la paradoja de la obesidad se puede explicar por la liberación de toxinas que se produce durante la pérdida de peso. 2 , 3 El tejido adiposo es un reservorio conocido de toxinas e, irónicamente, estas toxinas podrían haber contribuido al aumento de peso en primer lugar. Sin embargo, el almacenamiento de contaminantes orgánicos persistentes (COP) en el tejido adiposo puede prevenir su acumulación en otros órganos, protegiendo así contra los efectos tóxicos de los COP. 2 Aunque la producción de COP ha estado prohibida durante años, son resistentes a la degradación y, por lo tanto, permanecen en el medio ambiente.

Hong y sus colegas observaron una menor mortalidad en ancianos obesos con una mayor carga corporal de COP, un patrón que no se observó en ancianos obesos con una menor carga corporal de toxinas.3 Esto los llevó a concluir: «Si bien la pérdida de peso puede ser beneficiosa en los ancianos obesos con bajas concentraciones de COP, la pérdida de peso en los ancianos obesos con mayores concentraciones séricas de COP puede conllevar cierto riesgo».

La liberación abrupta de toxinas que ocurre durante la pérdida de peso también ocurre después de la cirugía bariátrica. En un estudio con 26 personas, los investigadores analizaron los cambios en los COP, incluyendo las concentraciones de bifenilos policlorados (PCB) y perfluoroquímicos (PFC), después de la cirugía bariátrica. El estudio reveló que los niveles sanguíneos de COP aumentaron durante la pérdida de peso. Específicamente, los investigadores observaron mayores aumentos de PCB, pesticidas organoclorados (OCP) y éteres de difenilo polibromados asociados con la pérdida de peso en los sujetos de mayor edad, mientras que los participantes más jóvenes presentaron mayores aumentos de PFC durante la pérdida de peso .

En un estudio más amplio con 63 participantes, los investigadores recolectaron muestras de suero antes y un año después de la cirugía bariátrica. 5 Los sujetos perdieron una media de 32 kg en el transcurso de un año. Los autores del estudio midieron los niveles de COP en las muestras y descubrieron que, tras la pérdida de peso, se observó un aumento del 46,7 % al 83,1 % en los niveles séricos de COP.

Existe evidencia de que no toda la grasa es igual en cuanto a la liberación de toxinas. Por ejemplo, un estudio reveló que la mayor liberación de toxinas se produjo en personas que perdieron tejido adiposo visceral en comparación con la grasa subcutánea.6 Este efecto solo se observó en pacientes a dieta, no en quienes perdieron peso mediante cirugía bariátrica.

Aunque el almacenamiento de COP en la grasa puede considerarse protector, las toxinas secuestradas en el tejido graso no son completamente inofensivas, ya que pueden ejercer cambios inflamatorios en el tejido adiposo y liberarse lentamente en el torrente sanguíneo con el tiempo. 7

La importancia de la desintoxicación

Mitocondrias y enfermedad del hígado graso

Se sabe que toxinas como los COP dañan las mitocondrias. 8 Esto genera una situación de círculo vicioso, ya que las mitocondrias dañadas pueden promover un aumento de peso adicional. 9 En concreto, los cambios en la función mitocondrial pueden alterar las vías que regulan la conducta alimentaria y se relacionan con alteraciones en la ingesta de alimentos, el equilibrio energético y el desarrollo de la obesidad. 9

Diariamente, nuestras células se dañan y mueren, liberando enzimas como las que se observan en el hígado. La epidemia de obesidad ha provocado un aumento de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA), y existe evidencia contundente de que las toxinas y la disfunción mitocondrial contribuyen a la EHGNA. 10-12

Tras un análisis químico de rutina que revela un aumento de las enzimas hepáticas, podemos derivar a nuestros pacientes a una ecografía que indique infiltración de hígado graso. En este punto, nuestra primera reacción suele ser animarles a bajar de peso. En cambio, conviene detenerse y reflexionar sobre la mejor manera de desintoxicar su cuerpo. De lo contrario, someter a un paciente a un programa riguroso de pérdida de peso sin una desintoxicación segura puede aumentar la carga sobre los hepatocitos, los riñones, el tracto gastrointestinal (GI) y todas las demás células del cuerpo.

Pruebas de ácidos orgánicos y contaminantes ambientales

La mejor manera de identificar la presencia de toxinas en pacientes antes de iniciar un programa de pérdida de peso es solicitar una prueba de ácidos orgánicos con un panel de contaminantes ambientales. Uno de los laboratorios comerciales más populares ofrece una medición cuantitativa de 14 metabolitos seleccionados que puede ayudar a definir la carga tóxica de un individuo. La prueba detecta la presencia de COP como xileno, tolueno, benceno, trimetilbenceno y estireno, así como sustancias químicas como ftalatos, parabenos y metil tert-butil éter. Este panel me permite brindar un mejor apoyo, de forma más específica, a la desintoxicación de contaminantes que podrían liberarse durante la pérdida de peso. El componente de ácidos orgánicos de la prueba es importante por otras razones, que abordaremos en breve.

Apoyando las vías de desintoxicación

Una de las funciones más importantes del hígado es defender al cuerpo de las toxinas. Diariamente, estamos expuestos a innumerables toxinas en los alimentos, el agua y el aire. Muchas de estas sustancias son lipofílicas y, por lo tanto, tienden a permanecer en el cuerpo durante largos periodos. El hígado posee sistemas enzimáticos para transformar estas toxinas en sustancias menos dañinas. 13

Apoyar las vías de desintoxicación es fundamental para prevenir la movilización de toxinas durante la pérdida de peso. En estas vías, las toxinas liposolubles se convierten en sustancias hidrosolubles para facilitar su eliminación del organismo. La vía de desintoxicación de la Fase 1, si no se complementa con antioxidantes como las vitaminas C y E, puede provocar una sobreproducción de radicales libres. La vía de la Fase 2 es igualmente importante. En la Fase 2, una sustancia tóxica liposoluble se convierte, mediante conjugación, en una hidrosoluble, lo que facilita su excretación por orina o bilis.

Dos maneras sencillas de apoyar la desintoxicación incluyen asegurar que los pacientes 1) defequen de 2 a 3 veces al día y 2) beban abundante líquido para mantenerse bien hidratados y eliminar toxinas del cuerpo. Consumir más fibra y suplementar con magnesio puede promover una deposición saludable. La fibra puede absorber toxinas, mientras que un buen número de deposiciones disminuye su reabsorción. Se debe animar a los pacientes a beber abundante líquido al día: 15.5 tazas para hombres y 11.5 tazas para mujeres, debiendo el 20% de esa ingesta provenir de los alimentos. 14

Además, los alimentos ricos en azufre y aminoácidos como la taurina y la cisteína pueden favorecer una desintoxicación saludable de la Fase 2. La curcumina puede inhibir la desintoxicación de la Fase 1, a la vez que estimula la de la Fase 2. Esto resulta útil porque algunas sustancias tóxicas se activan durante la desintoxicación de la Fase 1 y deben ser neutralizadas durante la Fase 2.

La evidencia indica que existe una vía de desintoxicación adicional en el intestino delgado llamada actividad antiportadora, a la que se hace referencia como el sistema de desintoxicación de fase 3. 15 Este sistema, que transporta toxinas desde las células hasta el intestino delgado, 16 confirma el importante papel que desempeña el intestino en la desintoxicación.

El papel del intestino en la desintoxicación

El sistema antiportador bombea toxinas conjugadas hacia la bilis y el lumen intestinal para que puedan excretarse del cuerpo. 16 Durante este proceso, la dieta y la microflora intestinal desempeñan un papel importante en la eliminación efectiva de estos compuestos.

Por el contrario, la desconjugación de los metabolitos tóxicos por enzimas bacterianas como la beta-glucuronidasa puede provocar que las toxinas reingresen a la recirculación enterohepática y se depositen de nuevo en el hígado. Esta desconjugación y recirculación puede ocurrir debido a la disbiosis de la microbiota intestinal. 17 Esto indica que la dieta y la suplementación con probióticos pueden contribuir al mantenimiento de las vías de desintoxicación normales. Además, el D-glucarato de calcio, un nutriente presente en la toronja, la manzana, la naranja, el brócoli y las coles de Bruselas, y que también está disponible como suplemento dietético, mejora la excreción de toxinas conjugadas al bloquear la actividad de la beta-glucuronidasa en el intestino. 18

Permeabilidad intestinal

Dado que el intestino es un factor importante en la desintoxicación, es esencial fortalecer su función y eliminar el aumento de la permeabilidad intestinal (también conocido como intestino permeable) antes o durante un programa de pérdida de peso. Un intestino permeable puede permitir que las toxinas escapen a la circulación sistémica, 19 las cuales pueden redistribuirse y/o reabsorberse.

Un marcador de la permeabilidad intestinal es la zonulina, una proteína que regula las uniones estrechas entre las células del intestino. Niveles altos de zonulina aumentan el síndrome del intestino permeable.19 En un estudio de pacientes con EHGNA en proceso de pérdida de peso, el aumento de fibra en la dieta condujo a una reducción del 90% en la zonulina, lo que a su vez se asoció con una reducción de la esteatosis hepática, probablemente al alterar la permeabilidad intestinal. 19 Por esta razón, realizo pruebas de zonulina y otros marcadores de permeabilidad intestinal en pacientes en proceso de pérdida de peso. Otros biomarcadores de la permeabilidad intestinal o la inflamación incluyen la lactoferrina, la calprotectina y los niveles elevados de sIgA. Estas métricas pueden utilizarse para indicar irritación o inflamación en el tracto gastrointestinal.

Comer los alimentos adecuados durante la dieta

Cualquier cambio en la dieta, por cualquier motivo (incluido el que ocurre durante la pérdida de peso), tendrá un efecto dominó en el organismo, desde la perspectiva de micro/macronutrientes y fitonutrientes. Sin embargo, incluso una opción de "alimentación saludable" puede no ser la opción más acertada para un paciente determinado. Un buen ejemplo de esto son las intolerancias/sensibilidades alimentarias IgG o IgA. Estas difieren de las alergias alimentarias, que están mediadas por anticuerpos IgE. Las intolerancias/sensibilidades alimentarias mediadas por IgG e IgA se deben a una mayor permeabilidad intestinal, lo que provoca que las partículas de alimentos escapen a la circulación sistémica y la producción de anticuerpos IgG específicos para los alimentos. 20

Investigadores rusos diagnosticaron intolerancia alimentaria a 13 productos alimenticios en el 32,6-33,4 % de los pacientes con obesidad. 21 Según los investigadores, «Los cambios en el estado inmunitario de los pacientes con obesidad propiciaron el desarrollo de intolerancia alimentaria. El diagnóstico oportuno de la intolerancia alimentaria permite personalizar la terapia dietética».

Por lo tanto, es útil reconocer que los pacientes son seres inmunológicamente únicos. Mi enfoque consiste en realizar pruebas de intolerancias/sensibilidades alimentarias al paciente antes de modificar su dieta, idealmente con un amplio panel de 208 alimentos y especias. He descubierto que especias como el jengibre, la cúrcuma y el orégano pueden ser grandes saboteadores que a menudo se pasan por alto debido a su uso en cantidades muy pequeñas, a menos que se utilicen con fines terapéuticos. Al realizar pruebas de sensibilidad/intolerancia alimentaria para detectar reacciones mediadas por IgG e IgA, junto con pruebas de alergia por IgE, los pacientes pueden tomar decisiones más informadas.

Este enfoque no sólo apoya a los pacientes durante la pérdida de peso; también nos esforzamos por crear para nuestros pacientes de medicina funcional un programa que idealmente pueda ayudar a mantener el bienestar durante toda la vida, mucho después de que se alcancen los objetivos de masa corporal magra.

Cómo evitar los alimentos ricos en histamina

A medida que un paciente cambia su dieta, los profesionales de la Naturopatía también deben ser conscientes de los posibles efectos adversos de los alimentos que contienen histamina. Al hacer dieta, los pacientes suelen incluir alimentos aparentemente saludables como frutos secos o espinacas. Sin embargo, estos alimentos pueden contribuir a la carga de histamina (Tabla 1). 

Tabla 1. Alimentos y bebidas ricos en histamina

Pescado (congelado/ahumado o salado/enlatado)	Caballa, arenque, sardina, atún
Queso	Gouda, Camembert, Cheddar, Emmental, Suizo, Parmesano
Carne	Jamón fermentado, salami, salchicha fermentada
Verduras	Chucrut, espinacas, berenjena
Condimentos	Kétchup de tomate, vino tinto, vinagre
Alcohol	Vino blanco, Vino tinto, Cerveza de fermentación alta, Cerveza de fermentación baja, Champán
Fruta	Cítricos, papaya, fresas, piña
Otro	Frutos secos, chocolate, especias, cerdo, clara de huevo, crustáceos, tomates, cacahuetes y cualquier alimento que haya pasado por un proceso de fermentación.

Los alimentos y bebidas ricos en histamina, como los frutos secos, ciertos quesos, el salami, el chucrut y algunas bebidas alcohólicas y mariscos, pueden contribuir a cambios alérgicos, inflamatorios y neuroquímicos. 22 Esto es especialmente cierto en pacientes que sufren intolerancia a la histamina, es decir, la incapacidad de degradar la histamina acumulada.

Los síntomas comunes de la intolerancia a la histamina 22 incluyen: 

• Dolores de cabeza relacionados con el ciclo menstrual
• Dismenorrea
• Diarrea
• Congestión nasal
• Nariz que moquea y ojos llorosos
• sibilancias
• Hipotensión
• Arritmia
• Urticaria
• Prurito
• Enrojecimiento

No existen pruebas específicas para la intolerancia a la histamina; sin embargo, medir los niveles de la enzima diaminooxidasa (DAO), que descompone la histamina, puede ayudar a determinar si se debe continuar con este tratamiento. La DAO se sintetiza en el intestino, por lo que, si la salud intestinal se ve afectada, los niveles de esta enzima podrían ser demasiado bajos para degradar eficazmente la histamina. Otra opción es simplemente someter al paciente a una dieta baja en histamina durante 4 semanas, observar si hay alguna mejoría y luego ir reintroduciendo gradualmente los alimentos para ver si el paciente reacciona a ellos.

Es interesante observar que los frutos secos tienen otras propiedades potencialmente dañinas, además de las altas concentraciones de histamina. Por ejemplo, pueden estar contaminados con altos niveles de aflatoxina, un carcinógeno bien conocido y factor de riesgo de carcinoma hepatocelular. 23 Los pacientes con EHGNA ya tienen un riesgo siete veces mayor de desarrollar carcinoma hepatocelular, en comparación con la población general. 23 Por lo tanto, aconsejar a este grupo de pacientes que eviten los frutos secos mientras hacen dieta puede ser prudente.

Deficiencias de nutrientes y perfusión tisular

Antes de iniciar un programa de pérdida de peso que implique un cambio de dieta, los pacientes deben estar bien fortificados con suficientes nutrientes. Una simple prueba de ácidos orgánicos en orina puede proporcionar información sobre cómo las proteínas, los carbohidratos y las grasas del paciente se incorporan al ciclo del ácido cítrico y ayudar a identificar qué nutrientes podrían ser insuficientes. Además, la cuantificación del metabolismo de acetil-CoA a citrato, cis-aconitato, isocitrato, alfa-cetoglutarato, succinato, fumarato, malato y orotato permite a los médicos identificar estratégicamente los nutrientes que podrían ser insuficientes y ayudar a asegurar una alimentación más óptima del ciclo del ácido cítrico, así como la producción de ATP en la cadena de transporte de electrones mitocondrial. Uno de los nutrientes que con mayor frecuencia encuentro insuficientes al realizar estas pruebas es el NAD+. Por lo tanto, recomiendo rutinariamente nutrientes de apoyo al NAD+, como el ribósido de nicotinamida, que mejora la función mitocondrial y protege contra la obesidad inducida por una dieta alta en grasas. 24

Durante la pérdida de peso, es necesario suministrar oxígeno y nutrientes al hígado, los riñones, la piel y los intestinos para nutrir estos órganos vitales y promover la capacidad de desintoxicarse eficazmente de las toxinas a las que nos exponemos a diario, sin mencionar el exceso de toxinas liberadas durante la pérdida de peso. Por lo tanto, aseguro una circulación óptima mediante pruebas de óxido nítrico en saliva para mis pacientes. El óxido nítrico participa en un flujo sanguíneo óptimo. Cuando alguno de mis pacientes presenta niveles bajos, les recomiendo un suplemento rico en nitratos que contenga remolacha. 25 Los niveles bajos de óxido nítrico son comunes en pacientes obesos, quienes sintetizan menos de este importante dilatador, especialmente si padecen síndrome metabólico. 26

Salud de la tiroides durante la pérdida de peso

Una posible manera de acelerar el metabolismo y quemar más calorías es apoyar la salud de la tiroides, ya que la función hipotiroidea se asocia con el aumento de peso. 27 Por lo general, esto no se considera un método para bajar de peso aprobado médicamente. Sin embargo, antes de tirar el bebé junto con el agua del baño, debemos recordar que nuestro hígado, riñones, función gastrointestinal y metabolismo celular están impulsados ​​por la hormona tiroidea. Posiblemente aún más importante es el hecho de que existe un receptor de T3 (triyodotironina) en la membrana mitocondrial, 28 lo que indica que la hormona tiroidea es importante para la función mitocondrial y la síntesis de ATP a través de las mitocondrias y la cadena de transporte de electrones.

Desde hace mucho tiempo se sabe que las hormonas tiroideas tienen propiedades calorigénicas. 28 Ahora se cree que los efectos de las hormonas tiroideas en la pérdida de peso involucran sus efectos en las mitocondrias, que sirven como sede de muchas vías involucradas en el metabolismo. 28 Es por eso que a menudo me concentro en apoyar la salud de la tiroides y las mitocondrias en pacientes que se someten a una pérdida de peso.

Conclusión

Se deben tomar ciertas medidas antes de implementar un programa de pérdida de peso, especialmente identificar el alcance de la carga tóxica del paciente y recomendar estrategias de desintoxicación. Es importante realizar pruebas de sensibilidad/intolerancia alimentaria antes de realizar los cambios dietéticos necesarios para los planes de pérdida de peso para garantizar que los pacientes no consuman alimentos que sabotean su salud. Nutrir el microbioma intestinal, rejuvenecer las mitocondrias y apoyar la salud tiroidea son maneras importantes de asegurar una pérdida de peso segura. Para mí, como profesional Naturópata, no hay nada más emocionante que saber que he creado una ecología y una microecología sostenibles dentro de los billones de células del cuerpo humano, al tiempo que proporciono a cada paciente alimentos inmunocompatibles que no sobrecargarán su cuerpo en su búsqueda de nutrición.

Referencias

1. Frasca D, Reidy L, Romero M, et al. The majority of SARS-CoV-2-specific antibodies in COVID-19 patients with obesity are autoimmune and not neutralizing. Int J Obes (Lond). 2021:1-6. 
2. Lee YM, Kim KS, Jacobs DR, Jr, Lee DH. Persistent organic pollutants in adipose tissue should be considered in obesity research. Obes Rev. 2017;18(2):129-139. 
3. Hong NS, Kim KS, Lee IK, et al. The association between obesity and mortality in the elderly differs by serum concentrations of persistent organic pollutants: a possible explanation for the obesity paradox. Int J Obes (Lond). 2012;36(9):1170-1175. 
4. Brown RH, Ng DK, Steele K, et al. Mobilization of Environmental Toxicants Following Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2019;27(11):1865-1873. 
5. Jansen A, Polder A, Müller MHB, et al. Increased levels of persistent organic pollutants in serum one year after a great weight loss in humans: Are the levels exceeding health based guideline values? Sci Total Environ. 2018;622-623:1317-1326. 
6. Dirinck E, Dirtu AC, Jorens PG, et al. Pivotal Role for the Visceral Fat Compartment in the Release of Persistent Organic Pollutants During Weight Loss. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(12):4463-4471. 
7. La Merrill M, Emond C, Kim MJ, et al. Toxicological function of adipose tissue: focus on persistent organic pollutants. Environ Health Perspect. 2013;121(2):162-169. 
8. Kim JT, Lee HK. Metabolic syndrome and the environmental pollutants from mitochondrial perspectives. Rev Endocr Metab Disord. 2014;15(4):253-262. 
9. Lahera V, de Las Heras N, López-Farré A, et al. Role of Mitochondrial Dysfunction in Hypertension and Obesity. Curr Hypertens Rep. 2017;19(2):11. 
10. Deierlein AL, Rock S, Park S. Persistent Endocrine-Disrupting Chemicals and Fatty Liver Disease. Curr Environ Health Rep. 2017;4(4):439-449. 
11. Jin J, Wahlang B, Shi H, et al. Dioxin-like and non-dioxin-like PCBs differentially regulate the hepatic proteome and modify diet-induced nonalcoholic fatty liver disease severity. Med Chem Res. 2020;29:1247-1263. 
12. Simões ICM, Fontes A, Pinton P, et al. Mitochondria in non-alcoholic fatty liver disease. Int J Biochem Cell Biol. 2018;95:93-99. 
13. Grant DM. Detoxification pathways in the liver. J Inherit Metab Dis. 1991;14(4):421-430. 
14. Water: How Much Water Should You Drink Everyday? Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/nutrition-and-healthy-eating/in-depth/water/art-20044256. Accessed December 2, 2021. 
15. Liska DJ. The detoxification enzyme systems. Altern Med Rev. 1998;3(3):187-198. 
16. Xu C, Li CY, Kong AN. Induction of phase I, II and III drug metabolism/transport by xenobiotics. Arch Pharm Res. 2005;28(3):249-268. 
17. Leung JW, Liu YL, Leung PS, et al. Expression of bacterial beta-glucuronidase in human bile: an in vitro study. Gastrointest Endosc. 2001;54(3):346-350. 
18. Calcium-D-Glucarate. Monograph. Altern Med Rev. 2002;7(4):336-339. 
19. Krawczyk M, Maciejewska D, Ryterska K, et al. Gut Permeability Might be Improved by Dietary Fiber in Individuals with Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Undergoing Weight Reduction. Nutrients. 2018;10(11). 
20. Shakoor Z, AlFaifi A, AlAmro B, et al. Prevalence of IgG-mediated food intolerance among patients with allergic symptoms. Ann Saudi Med. 2016;36(6):386-390. 
21. Sentsova TB, Gapparova KM, Grigor’ian ON, et al. The clinical and immunological manifestations of food intolerance in obese patients. Vopr Pitan. 2012;81(5):83-87. [Article in Russian] 
22. Maintz L, Novak N. Histamine and histamine intolerance. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1185-1196. 
23. Plaz Torres MC, Bodini G, Furnari M, et al. Nuts and Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Are Nuts Safe for Patients with Fatty Liver Disease? Nutrients. 2020;12(11):3363. 
24. Cantó C, Houtkooper RH, Pirinen E, et al. The NAD(+) precursor nicotinamide riboside enhances oxidative metabolism and protects against high-fat diet-induced obesity. Cell Metab. 2012;15(6):838-847. 
25. Clifford T, Howatson G, West DJ, Stevenson EJ. The potential benefits of red beetroot supplementation in health and disease. Nutrients. 2015;7(4):2801-2822. 
26. Siervo M, Jackson SJ, Bluck LJ. In-vivo nitric oxide synthesis is reduced in obese patients with metabolic syndrome: application of a novel stable isotopic method. J Hypertens. 2011;29(8):1515-1527. 
27. Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, Peeters RP. Hypothyroidism. Lancet. 2017;390(10101):1550-1562.
28. Cioffi F, Senese R, Lanni A, Goglia F. Thyroid hormones and mitochondria: with a brief look at derivatives and analogues. Mol Cell Endocrinol. 2013;379(1-2):51-61.

Fuente: ndnr